Elementos constitutivos del concepto legal de accidente a efectos del contrato de seguro de accidentes
Contrato de Seguro. Seguro de accidente. Concepto de accidente. Concepto de lesión corporal. Intereses de demora
Respecto al ámbito objetivo del seguro de accidentes y concepto jurídico de "accidente”, se señala que a diferencia del seguro de responsabilidad civil, donde se pretende la indemnidad patrimonial del asegurado ante la eventualidad de daños sufridos por personas o cosas de los que deba responder, en el caso del seguro de accidentes se da cobertura a la circunstancia de haber sufrido el asegurado u otra persona una lesión corporal o la muerte derivada de un supuesto calificable como tal "accidente". También se diferencia del seguro de daños, pues no pretende cubrir un eventual y posible daño patrimonial, sino corporal. Tampoco cabe confundirlo con el seguro de vida, en la medida en que en éste es la muerte o la supervivencia, o ambas a la vez, las que conforman la cobertura, mientras que lo que cubre el seguro de accidentes es la lesión corporal, que llegue a producir la muerte - o la invalidez temporal o permanente - del asegurado, como consecuencia del accidente.
Por su parte, la enfermedad queda cubierta por el seguro de enfermedad, cualquiera que sea su causa, sin perjuicio de la delimitación del riesgo, pero sólo queda cubierta por un seguro de accidentes cuando la causa de la enfermedad, que derive en la muerte o invalidez del asegurado, sea un accidente. Es decir, el seguro de accidentes no queda delimitado negativamente por la inexistencia de una enfermedad, sino que lo determinante es si la lesión corporal sufrida, y que deriva en resultado de muerte o invalidez, ha sido causada por un "accidente", y conforme al artículo 100 de la Ley 50/1980, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.
Es decir, debe concurrir:
(i) un evento violento, súbito, externo e involuntario (causa inicial, originadora o eficiente);
(ii) que genere una lesión corporal (efecto de la causa inicial y causa secundaria del resultado final);
(iii) que, a su vez, produzca invalidez temporal, permanente o la muerte (resultado final).
En el caso enjuiciado, no podemos hablar, bajo ningún concepto, de evento intencionado, ni de lesión corporal causada o fingida. Respecto al evento externo, la exterioridad se predica en este caso del cuerpo de la víctima, es decir que la lesión corporal no responda a un proceso patológico interno o endógeno. Es preciso que se desencadene por la acción de fuerzas o causas exteriores al sujeto que sufre el accidente. El carácter externo se refiere a la causa, no a los efectos, que pueden ser trastornos o daños corporales internos. No es preciso que el daño asegurado (muerte o invalidez derivada de la lesión corporal) sea también coetáneo a la aparición del evento causante de la lesión, sino que puede aparecer en una fase posterior y la lesión sufrida puede ser física y psíquica.
La jurisprudencia ha mantenido una interpretación restrictiva de las causas que excluyen el devengo del interés de demora del art. 20 LCS, y no habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada. En este caso, la mora de la aseguradora desaparece cuando de las circunstancias concurrentes en el siniestro o del texto de la póliza surge una incertidumbre sobre la cobertura del seguro que hace precisa la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, y el mismo hecho de que esta sentencia cuente con votos particulares pone de manifiesto que la tesis sostenida en el procedimiento por la demandada no puede ser calificada de dilatoria. Voto particular.
(Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, de 15 de julio de 2020, recurso 3462/2017)