Contrato de seguro y jurisdicción de los tribunales civiles cuando se acudió a la reclamación administrativa previa

Contrato de seguro. Seguro de grandes riesgos. Acción directa contra la aseguradora. Administración sanitaria. Prescripción de la acción.

A los efectos de la prescripción de la acción y de su día de inicio, los argumentos esgrimidos por la compañía aseguradora no pueden ser acogidos; puesto que no cabe confundir la causa determinante del daño, que fue debida a la anoxia cerebral sufrida durante el parto, que padece el niño, con las consecuencias derivadas de un cuadro clínico de tal clase, que no son iguales en cada caso, y que se desconocen en el momento del alta hospitalaria, al ser fruto de una evolución ulterior que no es la misma en todos los supuestos. No es posible determinar el alcance exacto del daño en el momento en que fue causado; y, en segundo término, en congruencia con el anterior, que el cómputo del plazo para el ejercicio de las acciones resarcitorias no se inicia hasta el conocimiento definitivo de las consecuencias lesivas sufridas, lo que implica la estabilización de las secuelas, toda vez que es, en ese momento, cuando realmente se puede cuantificar el daño causado para ser judicialmente reclamado. Incluso, se ha llegado a reconocer, como día inicial del plazo del cómputo de la prescripción, la expedición de las certificaciones de incapacidad o grados de invalidez expedidas por las administraciones públicas competentes, en tanto en cuanto pueden influir en la cuantificación de la indemnización procedente. En la doctrina médica se entiende por período de «estabilización lesional» o «consolidación lesional» el momento en que las lesiones ya no evolucionan o dejan de tener una evolución normal verificable, sea porque ya no son susceptibles de mejora o desaparición, sea porque no cabe esperar ninguna modificación sino tras un largo periodo. En el caso de bebés o niños, la determinación de la naturaleza, alcance y gravedad de determinadas lesiones puede dilatarse en el tiempo ya que los cambios inherentes a las sucesivas etapas del crecimiento son susceptibles de repercutir en la evolución de dichas lesiones, y lo mismo ocurre con ciertas patologías, como las lesiones neurológicas o cerebrales.

No será de aplicación a los contratos de seguros por grandes riesgos, como es el caso, el mandato que establece el carácter imperativo de los preceptos de la LCS, entre los que se encuentra su art. 3. toda vez que, en esta clase de pólizas, las partes negocian las condiciones convencionales en plano de igualdad, sin hallarse limitada y mermada la capacidad del tomador del seguro para influir sobre el contenido contractual, que no se encuentra exclusivamente predispuesto e impuesto por la compañía aseguradora. No nos hallamos ante los prototípicos contratos de adhesión y prevalece el principio de la libre autonomía de los contratantes, por lo que hemos de estar a los términos del condicionado de la póliza, con la finalidad de determinar la cobertura del seguro que condiciona la acción directa de los demandantes, según el cual no serán objeto del seguro «[l]as reclamaciones que estén cubiertas por otras u otras pólizas contratadas con anterioridad.

En cualquier caso, la acción no hubiera prosperado, puesto que la parte demandante optó por la vía administrativa, formulando la correspondiente reclamación previa que fue desestimada, y contra la que formuló recurso contencioso administrativo del que desistió, sin que conste volviese a recurrir en tiempo y forma por dicha vía, y sin que pueda esta Sala de lo Civil revisar el acto administrativo que proclamó la inexistencia de responsabilidad patrimonial de la administración, so pena de invadir ámbitos jurisdiccionales que le son ajenos al corresponder a la jurisdicción contenciosa-administrativa. Optó previamente por exigir la responsabilidad patrimonial por vía administrativa, por lo que no puede ahora desviarla a la vía jurisdiccional civil, con ello, se le cerró la posibilidad del ejercicio de la acción directa ante los tribunales civiles.

(Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, de 2 de junio de 2025, recurso 5804/2020)