Reclamación del asegurado contra su aseguradora respecto de la cobertura del riesgo de invalidez por cualquier causa

Seguro de vida con cobertura de invalidez por cualquier causa. Interpretación de la póliza. Definición de invalidez en favor del asegurado.

El presente litigio versa sobre la reclamación de un asegurado contra su aseguradora respecto de la cobertura del riesgo de invalidez por cualquier causa. La controversia en casación se centra en la interpretación de la póliza al definir dicho riesgo, dada la falta de claridad de la misma. En concreto, el demandante-recurrente sostiene que cabe identificar el riesgo de invalidez por cualquier causa con el diagnóstico de la enfermedad invalidante, lo que en este caso tuvo lugar cuando el seguro todavía estaba en vigor.

Por el contrario, la sentencia recurrida considera que, tratándose de un seguro de vida con cobertura complementaria de invalidez, la jurisprudencia aplicable a esta modalidad de seguro determina que el riesgo asegurado no sea la enfermedad invalidante sino la invalidez declarada, lo que en este caso también resultaba del tenor de la póliza y excluía la cobertura porque la resolución del INSS fue posterior a la fecha de extinción de la póliza por falta de pago de las primas. La sala estima el recurso de casación y advierte que la exigencia de declaración administrativa de invalidez, como regla general para considerar realizado el riesgo asegurado, puede tener excepciones derivadas de las cláusulas de la propia póliza.

En el presente recurso el asegurado demandante sí ha planteado correctamente, que una interpretación de la definición de invalidez en la póliza que suscribió con la aseguradora demandada lleva a concluir que no era imprescindible la declaración administrativa de invalidez para que se entendiera producido el siniestro, ya que bastaba con el diagnóstico de su enfermedad como irreversible. Tiene razón el asegurado recurrente, porque la póliza define como "irreversible y consolidada" no solo la Incapacidad

ermanente Absoluta determinada por el Organismo competente, sino también, en el párrafo anterior, "la situación proveniente de lesiones físicas, psíquicas o fisiológicas cualquiera que sea la causa, siempre que el diagnóstico de esta situación sea considerado irrecuperable por los peritos médicos.

En definitiva, la circunstancia de que la póliza considerase igualmente como invalidez "el dictamen por el Organismo competente de una incapacidad Permanente Absoluta" no puede interpretarse en contra del asegurado como si el párrafo anterior fuera irrelevante sino como alternativa de la cobertura ya establecida y fundada no en el dictamen del Organismo competente sino en el diagnóstico de la enfermedad como irrecuperable.

(Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo civil, de 8 de febrero 2021, recurso 1815/2018)